Tres cosas que hay que saber sobre la cobertura del seguro para abortos

¿Pagará tu plan de salud por un aborto ahora que la Corte Suprema derogó Roe vs. Wade?

Incluso antes del fallo del 24 de junio, la cobertura del aborto variaba mucho. Ahora, el problema es aún más complejo ya que los estados establecen diferentes reglas: se espera que aproximadamente la mitad limite o prohíba el aborto en casi todas las circunstancias.

Sin embargo, para ser claros, la cuestión de si un plan médico cubre el aborto no es lo mismo que si el aborto está permitido en un estado. Los problemas de cobertura son más complicados y se rigen por una amplia variedad de factores, incluido el nivel de acceso al aborto que permite un estado.

¿Qué tan complejo es? El aborto puede estar cubierto por un plan de salud, pero si no hay proveedores disponibles, las pacientes no tienen acceso. Sin embargo, las personas con un seguro que no cubre el aborto aún pueden obtener uno, pero solo si está disponible en sus estados o si pueden viajar y pagar de su bolsillo.

También hay una gran cantidad de preguntas sin respuesta sobre si los estados que restringen el aborto tendrán la autoridad legal para enfocar hacia la cobertura del aborto en los planes de empleadores.

Es probable que los problemas estén en los tribunales en los próximos años.

“Los estados aprobarán leyes, habrá algún conflicto y luego irá a los tribunales”, dijo Erin Fuse Brown, directora del Centro de Derecho, Salud y Sociedad de la Facultad de Derecho de la Universidad Estatal de Georgia. “Podría llevar un tiempo”.

Mientras tanto, aquí hay respuestas a tres preguntas frecuentes.

1. ¿Los planes de salud, o los empleadores, están obligados a ofrecer cobertura para abortos electivos?

La respuesta simple es no.”

“No existe ninguna ley que requiera que ningún plan de salud, ya sea del empleador o cualquier otro, cubra un aborto electivo”, dijo Fuse Brown.

Si lo hacen es más complicado.

Algunos planes de salud basados en el trabajo cubren los abortos electivos. Los pacientes pueden buscar los documentos de su plan o llamar a sus aseguradoras directamente para verificar.

La cobertura es más probable en los planes ofrecidos por empleadores autoasegurados porque una ley federal de pensiones generalmente se antepone a la regulación estatal de esos planes de salud. Los empleadores autofinanciados, que tienden a ser los más grandes, pagan las facturas médicas, aunque generalmente contratan a terceros, a veces aseguradoras de salud, para manejar los reclamos y el trabajo administrativo.

Pero millones de estadounidenses trabajan para empleadores más pequeños, que tienden a comprar planes directamente de las aseguradoras de salud, que luego pagan las facturas médicas. Esos planes, conocidos como “totalmente asegurados”, están sujetos a las leyes estatales, cuyos enfoques de la cobertura del aborto han variado durante mucho tiempo.

Once estados prohíben que esos planes privados cubran el aborto en la mayoría de las circunstancias, según KFF, aunque algunos de los estados permiten a los consumidores comprar una cláusula de seguro que cubriría los costos del aborto.

Si no estás seguro de qué tipo de plan de salud tienes, pregúntale a los administradores.

“No hay forma de saber por tu tarjeta del seguro si estás completamente asegurado o autofinanciado”, dijo Fuse Brown.

Para los más de 14 millones de estadounidenses que compran su cobertura a través de los mercados de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), en dónde viven es clave.

Veintiséis estados restringen la cobertura del aborto en los planes de ACA, mientras que siete estados lo exigen como un beneficio del plan, según KFF. Esos estados son California, Illinois, Maine, Maryland, Nueva York, Oregon y Washington.

Las reglas de Medicaid, el programa de salud federal-estatal para personas de bajos ingresos, también varían. Treinta y cuatro estados y el Distrito de Columbia siguen la llamada Enmienda Hyde, que prohíbe que los fondos federales paguen abortos, excepto en casos de violación o incesto o para salvar la vida de la madre, aunque algunos estados permiten la cobertura de otros abortos médicamente necesarios.

Por todas esas razones, no sorprende que una investigación publicada en la revista Health Affairs en abril señalara que las pacientes pagaron de su bolsillo la mayoría de los abortos (69% en un estudio). Los investigadores encontraron que el costo promedio de un aborto con medicamentos fue de $560 y que los procedimientos de aborto oscilaron entre $575 en el primer trimestre y $895 en el segundo.

2. ¿Qué sucede con la cobertura de complicaciones relacionadas con el embarazo que requieren un tratamiento similar al del aborto?

Las pólizas de seguro deben cubrir la atención de los servicios de salud esenciales, incluida la atención del embarazo médicamente necesaria y el aborto cuando llevar un embarazo a término pondría en peligro la vida de la paciente.

Según la Ley de Discriminación por Embarazo de 1978 y otras reglas, dijo Fuse Brown, “se requiere que estén cubiertos el embarazo y la atención prenatal, incluidos los embarazos de alto riesgo, y la atención obstétrica en general”.

En un embarazo ectópico, cuando un óvulo fertilizado se implanta fuera del útero, el embrión no es viable y la afección generalmente pone en peligro la vida de la madre si no recibe tratamiento médico. Muchos otros escenarios podrían entrar en juego, incluidas situaciones en las que una mujer tiene un aborto espontáneo pero no se expulsa todo el tejido, lo que podría provocar una infección peligrosa.

Aunque todas las leyes estatales que actualmente restringen el aborto incluyen una excepción para salvar la vida de la madre, no siempre está claro lo que constituye un escenario que amenaza la vida. Eso significa que los médicos en los estados que prohíben el aborto pueden tener que sopesar el riesgo médico de la persona embarazada frente a las posibles ramificaciones legales.

“Esta es menos una cuestión de cobertura y más una cuestión de si los proveedores en los estados que prohíben el aborto brindarán la atención”, dijo Katie Keith, miembro de la facultad de investigación del Centro de Reformas de Seguros de Salud de la Universidad Georgetown. “Todas estas leyes están diseñadas para paralizar el comportamiento, para que sea tan poco atractivo o atemorizante para los proveedores como para evitar que lo hagan”.

3. ¿Pueden los residentes de estados donde el aborto es ilegal obtener cobertura en otros estados o ayudar con los costos de viaje?

En las últimas semanas, muchos grandes empleadores, incluidos Microsoft, Bank of America, Disney y Netflix, han dicho que establecerán programas para ayudar a pagar los costos de viaje para que los trabajadores u otros beneficiarios en los estados con prohibiciones puedan viajar para tener un aborto en otro lugar.

Pero no es tan sencillo como parece. Los empleadores tendrán que averiguar si los trabajadores accederán a este beneficio a través del plan de salud o algún otro método de reembolso. La protección de la privacidad también puede ser un problema.

Algunos consultores también dijeron que los empleadores deberán considerar si su beneficio de reembolso de viaje entra en conflicto con otras reglas. Si un empleador, por ejemplo, cubre el viaje para procedimientos de aborto pero no para una clínica de trastornos alimentarios, ¿eso viola la Ley de Equidad en Adicción y Paridad en Salud Mental? Si un plan no tiene proveedores dispuestos o capaces de realizar abortos, ¿viola alguna regla estatal o federal de adecuación de la red?

Los legisladores deben pensar en estos conflictos, dijo Jessica Waltman, vicepresidenta de cumplimiento de la empresa de beneficios para empleados MZQ Consulting. “Podrían estar poniendo a todos los planes grupales de empleadores en su estado en una posición muy precaria si esa ley estatal les prohibiera cumplir con la ley federal”, dijo, particularmente si restringen el acceso a los beneficios exigidos en la Ley de Discriminación por Embarazo.

Existen otros conflictos potenciales si un empleador está en un estado que permite el aborto pero el trabajador está en un estado que lo restringe. “Si soy una empresa con sede en Oregon, mi plan de seguro debe proporcionar cobertura de aborto, pero ¿qué hago con un empleado de Oklahoma? No sé la respuesta”, dijo René Thorne, directora de Jackson Lewis, donde supervisa los litigios que involucran a empresas autoaseguradas.

También es incierto si las leyes estatales apuntarán a las aseguradoras, empleadores u otros que ofrecen beneficios, incluidos viajes o televisitas, para servicios de aborto.

Las leyes que restringen el aborto, escribió Thorne en un documento informativo para los clientes, generalmente se aplican al proveedor médico y, a veces, a aquellos que “ayudan o incitan” al aborto. Algunos estados, incluido Texas, permiten que los ciudadanos privados demanden por $10,000 a cualquier persona que realice un aborto ilegal o ayude a una persona a acceder a un aborto.

Si esas leyes se aplicarán a los empleadores oa las aseguradoras, sin duda terminará en los tribunales.

“Estamos en un territorio desconocido aquí, ya que nunca antes habíamos estado en una situación en la que los planes, así como los patrocinadores de sus empleadores y los que administran los planes, podrían enfrentar responsabilidad penal en relación con un beneficio del plan”, dijo Seth Perretta, director de Groom Law Group, que asesora a los empleadores.

Las respuestas no llegarán pronto, pero “habrá muchos litigios en torno a esto”, afirmó Thorne.

Julie Appleby:
jappleby@kff.org,
@Julie_Appleby